ASPECTOS LEGALES EN INGRESOS y TRATAMIENTOS AMBULATORIOS INVOLUNTARIOS

 

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ASPECTOS LEGALES EN INGRESOS y TRATAMIENTOS AMBULATORIOS INVOLUNTARIOS

 

Autor:

Juan J. Reyes Gallur

Abogado

 

            Partimos del hecho de que más del 32% de las personas mayores de 65 años presentan problemas de salud mental.  En el ejercicio 2022, el 11,32% de las declaraciones del IRPF presentadas en el Territorio de Régimen Fiscal Común ponían de manifiesto la existencia de situaciones de discapacidad en la unidad familiar a la que se refería la declaración, de esta forma podemos entender que los problemas de salud mental no son una minoría y que todos podemos padecerlo, de ahí que en estos temas debamos prever, proveernos de medidas de apoyo voluntarias y dejar nuestros deseos perfectamente claros para que sean respetados.

            Muchas personas precisan en ocasiones ser internadas en centros especializados, o no, como veremos más adelante, o someterse a tratamientos ambulatorios, pero otros entraran, entraremos en residencias con plenitud de facultades y un día ese internamiento voluntario se convertirá en involuntario.

            Pasemos por consiguiente a analizar los aspectos y las críticas que merecen estas dos figuras.

            INGRESOS NO VOLUNTARIOS

            La primera cuestión que debemos aclarar es que no estamos ante una orden del juez sino ante una autorización judicial. Es decir, el Juez no dicta una resolución ejecutiva, sino que, a la vista de los informes facultativos autoriza el internamiento o prorroga el mismo. Son las partes interesadas, auxiliadas por los facultativos y por la policía, en su caso, los que proceden al ingreso.

            Tenemos dos modalidades de ingresos no voluntarios, el ordinario y el urgente, ambos previstos en el artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento civil, con una regulación defectuosa como veremos más adelante, y establece lo siguiente:

      “1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.

La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.

En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley.

2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.

3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley.

En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación.

4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.

Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior.

Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.

Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.”

 

            El Informe del Defensor del Pueblo Andaluz, 18 de abril de 2013 nos recordaba que “el ingreso involuntario no tiene que suponer que la persona a la que afecte esté judicialmente incapacitada ni que tenga que estarlo en un futuro más o menos lejano. …. Nos encontramos con una situación que afecta a un derecho fundamental, a la libertad, garantizado en el artículo 17 de la Constitución. Por tanto, cualquier internamiento debe contar con el consentimiento expreso del afectado o bien contar con autorización judicial.”

            En un sentido similar, la Recomendación Consejo Europa 2004, art. 17 nos dice que:

             Debe existir un riesgo para la integridad física o mental o para terceros

La persona afectada debe tener un trastorno mental/ haberse acreditado de forma convincente la enajenación mental del interesado, con dictamen médico objetivo (STEDH 24 octubre 1979)

El ingreso tiene que tener finalidad terapéutica, y continuar ingresado mientras subsista el trastorno mental y el peligro que dio origen al internamiento.

Debe tenerse en cuenta la opinión de la persona afectada. ( figura del facilitador que prevé la ley 8/2021)

 

            No olvidemos que la causa del ingreso tiene que ser por razón de trastorno psíquico. (Perturbación mental real). “No confundir con discrepancias con valores sociales, culturales, políticos, religiosos imperantes en la comunidad.”

            La Sentencia del Tribunal Constitucional 34/2016   establece que, entre los trastornos de esta naturaleza se encuentran comprendidos “las deficiencias y enfermedades de involución mental ( por lo común de tipo degenerativo) asociadas a la tercera edad”

            La Sentencia del Tribunal Constitucional 141/2012, de 2 de Julio establecía que:

            “En ningún caso cabe una interpretación extensiva o espuria por la que puedan considerarse como expresión de trastorno o enfermedad mental la discrepancia del afectado con los valores sociales, culturales, políticos o religiosos imperantes en la comunidad, lo que comporta que la finalidad del internamiento en los términos de los arts. 17 y 43 CE ha de ser exclusivamente sanitaria, tener fin terapéutico y debiendo acabar cuando desaparezcan los fines que lo motivaron”

 

            La Sentencia del Tribunal Constitucional 141/2012 y siete resoluciones posteriores,  establecieron las garantías que debe tener el proceso judicial y entre ellas tenemos:

            1.- El Juez debe informar personalmente o a través de su representante de la situación material y procesal. O por medio del facilitador actual.

2.- En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley y poder ser asistida de Abogado y Procurador e informado de tal derecho.

              Lamentablemente, en muchas ocasiones, ese derecho de representación y defensa no existe o es muy mejorable.

  DERECHOS A LOS QUE AFECTA UN INGRESO INVOLUNTARIO

 

  Internar a una persona es privarle del derecho a la libertad y seguridad personal. Art. 17.1 de la Constitución, es en muchas ocasiones “condenarle a prisión” durante meses o incluso años.

  Y precisamente por ello, las garantías han de interpretarse conforme a la ley y a los tratados internacionales ratificados por España. Así el Art. 5.1, e), del Convenio para la protección de los Derechos Humanos y Libertades fundamentales establece que:

     “1. Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, salvo en los casos siguientes y con arreglo al procedimiento establecido por la ley:

      e) Si se trata del internamiento, conforme a derecho, de una persona susceptible de propagar una enfermedad contagiosa, de un enajenado, de un alcohólico, de un toxicómano o de un vagabundo.”

      La Sentencia  24 octubre de 1979 Caso Winterwerp del Tribunal Europeo de Derechos Humanos nos fija los requisitos y garantías que han de cumplirse y que son:

a)      Probar de forma convincente la enajenación mental por dictamen pericial

b)      Que revista carácter o amplitud que legitime el internamiento

c)      No puede prolongarse cuando el trastorno metal que dio origen al mismo deje de subsistir.

            Velar porque esas garantías se cumplan y evitar automatismos, esté en las manos de abogados y de los tribunales.

 

TRAMITES PROCESALES.

Internamiento involuntario ordinario

•      Inicio por solicitud: amplia legitimación.

•      Competencia territorial: tribunal del lugar donde reside la persona afectada por el internamiento.

•      El Tribunal tiene que oír a la persona afectada, al Fiscal y a cualquier otra persona interesada o le afecte la medida.

•      Examen por el Juez de la persona y dictamen facultativo designado y cualquier otra prueba pertinente

•      En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.

•      Auto recurrible en apelación ante la Audiencia Provincial

 

Internamientos no voluntarios urgentes

•      la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento

•      La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida.

            En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas,

•      a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.

•      Derecho a la asistencia jurídica STC 22/2016

DURANTE EL INTERNAMIENTO EN AMBOS CASOS  HAN DE CUMPLIRSE LOS SIGUIENTES REQUISITOS

 

•         Obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.

•         Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior.

•         Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.

EXIGENCIA DE LOS PLAZOS E INFORMES

•      LOS INFORMES MÉDICOS

•       NO PUEDEN EN MODO ALGUNO SER SUPLIDOS POR OTRO PROFESIONAL ( trabajador social)

•      INFORME QUE DEBE SER MOTIVADO Y EXHAUSTIVO ADJUNTANDO LA HISTORIA CLÍNICA, LA ENFERMEDAD MENTAL Y LA RAZÓN DE URGENCIA

•      PLAZO DE 24 HORAS

•      COMUNICAR EL CENTRO AL JUZGADO COMPETENTE

•      Si ingresó voluntariamente, Y PIDE ALTA VOLUNTARIA  PERO LOS FACULTATIVOS ENTIENDEN QUE NO DEBE DARSE EL ALTA, el plazo comienza desde ese momento

•      PLAZO 72 HORAS

•      EL TRIBUNAL DEBE RATIFICAR EL INTERNAMIENTO

•      INCUMPLIMIENTO PLAZOS

•      DE NO RATIFICARSE O DE SUPERARSE ESE PLAZO NO PUEDE RETENERSE A LA PERSONA

 

SUPUESTOS DE DEMENCIA SOBREVENIDA

            Como decía al principio, hay situaciones donde un ingreso es voluntario con plena capacidad en residencia pero puede  sobrevenir una demencia o un hecho que genera falta de capacidad ( caída, enfermedad).

            Esa situación sobrevenida de falta de capacidad supone una modificación de su situación jurídica y debería tramitarse un ingreso no voluntario, que dependerá si se tramita de forma ordinaria o urgente ( caso de enfermedad o accidente).

 

TRATAMIENTO AMBULATORIO INVOLUNTARIO: TAI

            En algunos lugares es un proceso desconocido, siendo una posible alternativa al ingreso involuntario, pues implica una forma de tratamiento obligatorio  de personas con trastorno mental grave, sin conciencia de la enfermedad y que han abandonado el tratamiento. No deja de ser un tratamiento ambulatorio judicializado.

            Se ha intentado una reforma legal y hay numerosa literatura, pero actualmente hay una ausencia legal específica, pero que sí se ha recogido en nuestra jurisprudencia menor.

            Es una forma de tratamiento médico que pretende asegurar el cumplimiento terapéutico en pacientes que sufren una enfermedad mental grave y para personas que carecen de conciencia de enfermedad, y que como consecuencia de ello,  suelen abandonar del tratamiento, lo que les supone un riesgo alto de recaída, pues suele conllevar la aparición de conductas disruptivas y violentas, hospitalizaciones repetidas y urgencias frecuentes.

            La finalidad de este tratamiento ambulatorio es evitar LAS PUERTAS GIRATORIAS, es decir, las continuas entradas y salidas en centros de internamiento.

            Como he indicado, su regulación deriva no de una norma, pues como tal se intentó un Proyecto de reforma del art.763 LEC por Convergencia y Unió de 2002, que fracasó, pero se entiende que conjugando el actual artículo 763 de la LEC, junto con otras nomas y convenios, podemos decir que se puede entender incluido en dicha norma procesal, pues quien puede lo más, puede lo menos.

            La Ley 41/2002 de Autonomía del paciente, art. 9 regula las excepciones al consentimiento informado, y el Convenio de Oviedo sobre Derechos Humanos y Biomedicina de 1997, art. 7, regula la no necesidad de consentimiento cuando  la ausencia de tratamiento comporte riesgo gravemente perjudicial para la salud.

            Por otro lado, recordemos lo que nos decía la Sentencia Tribunal Constitucional 120/1990 de 27 de junio, cuando afirma que “Cuando sea preciso para  sanar a la persona la proporcionalidad entre el derecho  la situación en que se halla aquel a quien se le impone y el respeto al derecho a la vida, integridad dignidad y libre determinación”

            Y actualmente la ley 8/2021 de 2 de junio, art. 249 CC medidas de apoyo: existencia, trayectoria personal.

            Todas estas normas pretenden que el individuo pueda de alguna forma elegir el tipo de tratamiento, evitando un internamiento y estableciéndose una supervisión clínica ambulatoria que no solamente es menos traumática,  y en algunos casos con menos efectos secundarios de la medicación, sino que evita privarle del derecho fundamentar a la libertad.

            En el derecho comparado tenemos que el TAI está regulado, así tenemos:

•      Lauras Law del Estado de California

•      Kendra´s Law del Estado de  New York

•      Canadá, Australia, Francia, Alemania, Reino Unido, o Italia mantienen regulaciones específicas.

•      Pautas que establecen estas leyes

•      La existencia de enfermedad mental

•      Necesidad de supervisión clínica ante el rechazo del enfermo que conlleve episodios de violencia/ peligrosidad hacia sí mismo o terceros

•      Falta de compromiso en el seguimiento del tratamiento

•      El beneficio para el paciente del tratamiento a administrar

            En consecuencia, teniendo como punto de mira la finalidad terapéutica, se parte de la base de la necesaria opinión de la persona ( si tiene medidas de apoyo voluntarias más aún), siempre pensando en lo más beneficioso para la salud pero como alternativa menos nociva y anuladora de su personalidad.

            Pues bien,  en nuestros tribunales podemos destacar que se aplica el TAI en las siguientes resoluciones judiciales

•                  Auto Audiencia Provincial Alicante  23/05/2022

•      Auto Audiencia Provincial Valencia 25/01/2021

•      Reconocen que el enfermo de esquizofrenia tiene plena capacidad para ser oído, y precisamente el TAI es una medida de apoyo “pues con ello se evitará en el futuro que se vea sometido a procesos judiciales de modificación de la capacidad o de internamientos forzosos como ya le ocurrió”

•      Auto Audiencia Provincial Oviedo  16/11/2020

•      Persona que padece esquizofrenia, no agresivo ni peligroso para sí o para la sociedad.

•      La curadora renuncia y se le confiere a la administración publica

•      Se niega al TAI  mediante inyectable al provocarle graves efectos secundarios

•      Quiere seguir con su psiquiatra privado y medicación oral.

•      La Audiencia resuelve un TAI mixto del psiquiatra y del centro de salud que supervisa y que vigile el curador y advierta al Juzgado si no cumpliera.

Para terminar quisiera reflexionar sobre estas dos citas:

            “ el enfermo mental es en primer lugar un ciudadano, en segundo lugar, un ciudadano enfermo y en tercer lugar un ciudadano afectado por un tipo de enfermedad peculiar”. Rodrigo Bercovitz, jurista.

            “El acto médico reducido a  intervención física o química sobre el cuerpo repetido al infinito, como perversión consoladora  que bloquea las posibilidades de intervención global social y sanitaria” G. Jervis. Eminente Psiquiatra.

            LO QUE NOS DEBE LLEVAR A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

·         ¿La respuesta a una situación de alarma por enfermedad mental es el internamiento como principal medio de defensa de las sociedad?.

 

·         ¿Las Puertas Giratorias son una solución o un perjuicio?: prescripción de psicofármacos vs Tratamiento vs necesidad de medios materiales y humanos

·         Llegamos al absurdo cuando en Arkansas, en el año 2003 un Tribunal Federal ordenó “administrarle por fuerza una medición que le devuelva la cordura suficiente para ser ejecutado”.